Logo SLB PGRI 1 JAMBI
Home Portal Kelas Program Khusus
KELAS 2F SDLB (AUTIS)

ASESMEN PROGRAM KHUSUS

Asesmen 1 – 15 • Rubrik Sederhana • Observasi

Asesmen 1 – Kontak Mata

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu melakukan kontak mata singkat.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Menoleh saat dipanggil nama ☐ ☐ ☐
2 Melihat wajah guru 1–3 detik ☐ ☐ ☐
3 Melihat benda yang ditunjukkan guru ☐ ☐ ☐
Mandiri = tanpa bantuan Dengan Bantuan = perlu panduan Belum Muncul = belum mampu
Catatan Guru:

Asesmen 2 – Bermain Berdampingan

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu bermain di dekat orang lain.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mau duduk di dekat guru/teman ☐ ☐ ☐
2 Bermain dengan mainannya sendiri ☐ ☐ ☐
3 Tetap tenang meski ada orang di samping ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 3 – Aturan Bermain

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu mengikuti 1 aturan sederhana saat bermain.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Memperhatikan kartu aturan ☐ ☐ ☐
2 Mencoba mengikuti aturan ☐ ☐ ☐
3 Mengurangi pelanggaran aturan ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 4 – Instruksi 1 Langkah

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu memahami instruksi sederhana 1 langkah.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mersepons instruksi “Ambil” ☐ ☐ ☐
2 Mersepons instruksi “Kasih / Duduk” ☐ ☐ ☐
3 Melakukan instruksi dengan gestur/visual ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 5 – Komunikasi Nonverbal

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu meminta dengan menunjuk atau gesture.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mau mengulurkan tangan ☐ ☐ ☐
2 Menunjuk benda yang diinginkan ☐ ☐ ☐
3 Menggunakan gesture untuk meminta ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 6 – Gambar Komunikasi

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu menunjuk gambar untuk meminta.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Memperhatikan kartu gambar ☐ ☐ ☐
2 Menunjuk gambar yang diinginkan ☐ ☐ ☐
3 Menghubungkan gambar dengan benda ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 7 – Aturan di Kelas

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu mengikuti aturan sederhana di kelas.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Memperhatikan kartu aturan ☐ ☐ ☐
2 Mencoba duduk / tenang sesuai aturan ☐ ☐ ☐
3 Mengurangi perilaku yang melanggar ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 8 – Emosi Dasar

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu menunjuk gambar emosi senang dan sedih.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Menunjuk gambar wajah senang ☐ ☐ ☐
2 Menunjuk gambar wajah sedih ☐ ☐ ☐
3 Menghubungkan emosi dengan situasi ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 9 – Strategi Menenangkan Diri

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu menggunakan 1 cara menenangkan diri.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mau memegang benda sensorik ☐ ☐ ☐
2 Mau ke sudut tenang ☐ ☐ ☐
3 Mulai tenang setelah menggunakan strategi ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 10 – Aktivitas Sensorik

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu mentoleransi aktivitas sensorik sederhana.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mau mendekati bahan sensorik ☐ ☐ ☐
2 Mau meraba bahan sebentar ☐ ☐ ☐
3 Tidak langsung menolak / tantrum ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 11 – Motorik Kasar

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu melakukan gerakan motorik kasar sederhana.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mau berdiri ☐ ☐ ☐
2 Mau duduk ☐ ☐ ☐
3 Mau berjalan beberapa langkah ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 12 – Motorik Halus

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu melakukan kegiatan motorik halus sederhana.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Mau memegang benda ☐ ☐ ☐
2 Mau memasukkan benda ke wadah ☐ ☐ ☐
3 Mencoba menumpuk 2–3 benda ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 13 – Buka & Pakai Celana

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu membuka dan menarik celana dengan bantuan.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Memegang pinggang celana ☐ ☐ ☐
2 Menarik celana ke bawah ☐ ☐ ☐
3 Menarik celana ke atas ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 14 – Memasang Baju

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu memasukkan tangan dan menarik baju dengan bantuan.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Memasukkan tangan ke lengan baju ☐ ☐ ☐
2 Menarik baju ke bawah ☐ ☐ ☐
3 Mencoba merapikan baju ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Asesmen 15 – Makan Sendiri & Bersih

Nama Siswa: ........................
Tanggal: ....................
Tujuan: Siswa mampu makan lebih mandiri dan menjaga kebersihan sederhana.
No Indikator Mandiri Dengan Bantuan Belum Muncul
1 Membawa sendok/makanan ke mulut ☐ ☐ ☐
2 Makan dengan pengawasan minimal ☐ ☐ ☐
3 Membersihkan tangan/mulut setelah makan ☐ ☐ ☐
Catatan Guru:

Mengetahui,

Kepala Sekolah
Dinda Anjelita, S.Pd.
Wali Kelas / Guru Mapel
Dinda Anjelita, S.Pd.